《病历与病历质控》ppt课件-文库吧
2025-12-07 13:57 本页面
【正文】 的法律依据。 （ 2）为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。 （ 3）病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 （ 4）对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。 （ 5）病历记录是司法鉴定、劳动能力鉴定、保险公司赔付等不可或缺的依据。 病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 (二 )病历的意义 • 从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一，一份病历书写的好与不好，一看是否 “ 规范 ” ，二看 “ 内涵质量 ” 。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文学修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。 • 老一辈临床医学家张孝骞教授曾说过 “ 写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 三、病历书写的原则和基本要求 （一）病历书写的原则 • — 就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。病史上，应当尽量根据病人描述的本来意思书写；体征上，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴险结果，不能是听来的、或主观臆断或抄袭他人撰写的东西。 • — 就是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 • — 就是要求医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。体检不但要求技术熟练，同时也力求准确。 • — 就是指医务人员必须在规定的时间内完成病历的书写。 • — 就是医师询问病史及体检要详细、周全，病历中的所有资料不能丢失。 （二）病历书写的基本要求 • ，不得擅自更改项目或颠倒顺 序。 • 、真实、准确、及时、完整。 • 、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、异常的化验结 果及取消医嘱用红笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 • 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。语句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 • ，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 • 6. 病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受其进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 • ，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。 • 。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。 • 、住院号、床号等眉栏信息，标注页码。 • ，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术等记录至分钟。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。 • ，签署本人全名，字迹清晰易辨。 • ，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料
教学课件相关推荐
鄂ICP备17016276号-1