[临床医学]急性冠脉综合征的治疗进展-文库吧

【正文】 / （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI ————————————————————————— 低 初发、恶化劳力型 ≤1mm ＜ 20min 正常 无静息时发作 中 正常 静息性心绞痛 ＞ 1mm ＜ 20min 或轻度 升高 高 发作静息性心绞痛 ＞ 1mm ＞ 20min 升高 ————————————————————————— • 如何进行临床危险度分层（二） 注解： 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组； LVEF＜ 40%，视为高度危险组； 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压≤90mmHg），为高度危险组； 当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类； • ACS的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或 NSTEMI处理策略 无 ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48小时后评价 UA 非 Q波 MI Q波 MI ACS治疗  ACS 治疗目标 • 缓解症状 • 减少心肌坏死 • 降低死亡率 • 治疗并发症  减少血栓负荷  限制血栓进展  预防微栓塞  促进受损血管愈合 急性冠脉综合征的治疗 • 对于 ST抬高的 AMI需要在发病后数分钟至数小时内开通血管，使缺血的心肌获得再灌注； • 对于 UA和 nonQ wave AMI治疗的目标是使其活动的血栓在数小时或数天内稳定或不活动。 • 在稳定的几个月至几年内的治疗目标是治愈病变，措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟，从而防止斑块破裂。 STEACS(AMI)的治疗 —— 再灌注 目标： 尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽救 濒死心肌 ，保存心功能，降低死亡率。 时间依赖性 “时间就是心肌” 梗塞相关血管再通 方法： 静脉溶栓 直接 PCI 急诊 CABG 辅助药物治疗 常用溶栓药物 药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150200万 U 30min VD 5564% SK 150200万 U 60min VD 3155% rtPA 首剂 15mg iV 50mg 30min VD 8287% 35mg 60min VD 新型溶栓药物 rPA：重组纤溶酶原激活剂 TNKtPA： TNK组织型纤溶酶原激活剂 rSaK：重组葡激酶 特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血 副作用少，可静脉冲击量给予。 溶栓治疗的绝对禁忌症 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤 1月内胃肠出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层 溶栓治疗的相对禁忌症 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后 1周内 外伤性复苏 收缩压 180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 胸痛 12小时的处理原则 一般不溶栓 积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管： 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（ EF40%） 二尖瓣返流 严重低血压 抬高的 ST段不恢复并新出现 LBBB 溶栓治疗的局限性 疗效随开始用药时间延长而降低 适应症范围窄，仅 1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低，仅 50%达 TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高 PCI治疗 AMI 优点： IRA开通率 95%，其中达 TIMI3级者 90% 死亡率低（ 30天死亡率 3