检验科样本采集手册-文库吧

【正文】 ...………………24......................................................... …………………………………………………………….25说 明实践证明，为保证临床检验的质量，必须做到全过程质量控制，即对实验室检查的全过程进行全面的质量控制和质量管理。这里包括；实验前（分析前）、实验中（分析中）和实验后（分析后）三个阶段的质量控制，其中实验前质量控制是全面质量控制的前提。采样手册是为了保证检验的分析前质量。分析前阶段又称检验前过程，按ISO15189:2003定义：分析前阶段按时间顺序，始于临床医师的申请，包括检验要求、患者的准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，到检验分析过程开始为结束。据国外统计，临床检验结果的误差有62%来自分析前，即标本的采集与运送，因此分析前工作是为了保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施；分析前的质量是保证检验信息的正确、有效的先决条件，检验信息的不准确、不可靠不仅会造成人力、物力的浪费，还可能对临床诊治产生误导，延误患者及时治疗。因此，为了进一步规范检验标本的采集工作，保证检测结果准确可靠，我们根据检验学的相关要求和工作实际，编制了本手册，以便于加强分析前质量的管理，更好的为患者及临床医生服务。1. 标本采集前准备患者应在平静、休息状态下采集样本，特别是血液样本，病人在采血前24h内应避免运动和饮酒，不宜改变饮食习惯和睡眠习惯。因患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。运动后，由于能量消耗、体液丢失、剧烈呼吸，可造成许多检验结果的变化，如丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）、乳酶脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等一时升高，还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。 采血时间及采集部位有些血液成分日间生理变化较大，因此应相对固定采集时间，一般以清晨空腹抽血为宜（急诊项目除外）。静脉血标本采集最好在起床后1h内进行。采血时间以上午7～9时较为适宜。不同部位的血液样本中某些检测成分会有差异，甚至对检测结果产生严重影响，故应选择恰当的采血部位，通常采用肘部静脉作为采血部位。 有些血液成分存在立位与卧位之间的差异，从仰卧到直立时，由于有效虑过压增高，水及小分子物质从血管内转移到组织间隙，血浆容量可较少12%。因血液浓缩缘故，血中细胞及大分子物质相对增高5%。受这种体位影响的指标包括红细胞计数、白细胞计数、血细胞比容、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总蛋白、清蛋白、免疫球蛋白、载脂蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白、胆固醇、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素和血管紧张素等。为减少这种影响，采血病人的体位应相对固定。门诊患者一般静坐510分钟后，采用坐位采血，住院患者卧位采血。应尽可能避免在输液过程中采血，因为输液不仅使血液稀释，而且输液的成分会严重干扰检验结果。最常见的干扰项目是葡萄糖和电解质。一般情况下，输入碳水化合物、氨基酸、蛋白质或电解质的患者应在输液结束1h后采血，而输入脂肪乳剂的患者应在8h后采血。如果必须在输液时采血检验，也要避免在输液同侧静脉采血。 静脉采血时，压脉带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变。如压迫40s,总蛋白可增加4%，AST增加16%。压迫超过3min时，因静脉扩张、淤血、水分转入组织间隙，血液浓缩，可使清蛋白、血清铁、血清钙、碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆固醇等增高5%～10%，血清钾增高更明显。同时，由于氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸增高，PH值减低。因此，在采血时应尽量缩短压脉带的压迫时间，一般应小于1min。在见到血液进入采血容器后，立即解开压脉带。采血时勿嘱患者作反复握拳运动。当需要重复采血时，建议采用另一只手臂。临床医生申请检验项目及评估检验报告时，应考虑性别、年龄、昼夜节律、季节变动、生理周期（如怀孕、月经）等因素对检验结果的影响，并给予必要指导。烟、酒、咖啡及高脂、高糖饮食，可使血液中某些成分高于正常，需与一般病理情况相区别，采血前几日应注意避免。A. 进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化研究表明，一顿标准餐后，可使血中甘油三酯（TG）增高50%、血糖（GLU）增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起GLU增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮（BUN） 及尿酸（UA）的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。餐后采集的血液样本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。甚至一些饮料如咖啡，也可使淀粉酶（AMY）、AST、ALT、碱性磷酸酶（ALP）、促甲状腺素（TSH）等升高。由于人们饮食的多样性，生理功能又不完全相同，控制这一因素的唯一办法是空腹采血（空腹12小时左右），许多正常参考范围是以空腹血液测定值为基础的。最好是早晨空腹采血。B. 禁食过久也会影响检测结果通常补体C白蛋白、前白蛋白和运铁蛋白会降低，血糖浓度也有下降的趋势。饥饿状态下胆红素清除速率降低，因此血清胆红素浓度会上升。绝食状态下脂肪酸和酮酸成为肌肉能量来源，因此血清中酮体、脂肪酸和甘油的浓度会显著增加。禁食48小时后，血清甘油三酯增加20%，此后又会下降。绝食使血清尿酸盐浓度显著上升。身体饥饿时醛固酮分泌增加，尿排钾增加，结果会降低血浆钾的浓度。钙、镁和磷酸盐所受到的影响也类似钾。禁食刚开始时，血浆生长激素浓度可能升高达15倍之多，但是经过三天后可能会降回正常范围。C. 素食者长期素食者低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）浓度都会偏低，总脂质和磷脂浓度也会减少，胆固醇和三酸甘油脂浓度可能只有杂食个体的三分之二，短期素食者的效应不显著。D. 咖啡因咖啡、可乐、茶以及多种药物都含有咖啡因，它是一种温和的刺激物和微弱的利尿剂。能刺激肾上腺髓质，促使儿茶酚胺分泌增加，使血糖浓度轻微上升。肾上腺皮质也会受到咖啡因的影响，血浆皮质醇会因而上升。咖啡因是磷酸二酯酶抑制物，摄食数小时内就可以使血浆三酸甘油脂、游离脂肪酸、皮质醇和总脂质上升，但是血清胆固醇浓度会下降。E. 乙醇酒精具有引起尿糖的效应，因此饮用后立即会使血糖上升。酒精会促使肝脏合成三酸甘油脂，减缓乳糜微粒和极低密度脂蛋白移除，所以喝酒容易造成高三酸甘油脂血症。中度酒精量会伤害骨骼肌细微结构，因此饮用酒精也会使血清肌酸激酶（CK）活性上升。有报道喝酒会使ALT和AST测定值上升，不过少量饮酒的影响效应很低。长期饮酒的个体，血清rGT活性会上升。慢性酒精中毒者，多项生化检查都可能会有异常，包括脑垂体分泌异常、肾上腺皮质和髓质功能异常。F. 抽烟香烟中所含的尼古丁会影响多种检测项目。尼古丁会刺激肾上腺髓质和皮质，使血液肾上腺素浓度上升，从尿液排出的儿茶酚胺和其代谢产物以及5羟吲哚乙酸也会增加。抽烟者皮质醇浓度、血糖比未抽烟者高。抽烟也会使血浆丙酮酸浓度下降，而乳酸增加。血液中生长激素浓度变化，对抽烟特别敏感，抽烟后30分钟内生长激素可上升达10倍之多。抽烟者血浆β脂蛋白、胆固醇、三酸甘油脂等浓度高于未抽烟者，而高密度脂蛋白胆固醇低于未抽烟者。抽烟会使血中尼古丁、镉、一氧化碳和氰化物浓度增加。抽烟除会引起红细胞数和血红蛋白增加外，也会引起白细胞数量增加。药物对生化检验和细菌培养的影响较大。因此，如有可能，受检者在检验前的23天应停服一切药物。如果因治疗需要必须服药，则在检验结果分析时应考虑药物的影响。A. 药理作用：如某些甲状腺素类制剂能造成血糖增高和胆固醇降低；咖啡因可使血糖和胆固醇增高；冠心平可使甘油三酯和乳酸脱氢酶降低；维生素C可使乳酸脱氢酶减低；血和尿中维生素C能影响测定过程中的化学反应；口服避孕药会使甲状腺结合球蛋白、纤溶酶原、转铁蛋白、铁和三酸甘油脂等增高，而白蛋白和锌下降，另外口服避孕药会增加ALT和rGT活性。有些药物对造血功能，肝、肾功能造成损害，引起有关指标的变化。B. 对测定方法产生影响：有些影响是物理性的，如有的药物有颜色，影响比色；有的药物参与化学反应，如抗坏血酸具还原性，对利用氧化还原法的测定就带来一定影响；还有的药物可抑制酶的活性，造成酶活性测定结果的降低。：A. 溶血：样本溶血虽有可能是疾病引起，但通常是在采血过程或样本处置不当时所引起的，常见的技术因素有压血带施压太久；皮肤穿刺位置有剩余的酒精；针头、针筒或血液容器含有水气或有污染；使用的针头孔径太小；抽血时有空气跑进去；针筒内的血液经由针头排到其它容器；血液与抗凝剂混合时剧烈震荡；抽血太快或太大用力；血液未完全凝固就拿去离心等。溶血会造成两种类型的干扰：1）光学干扰：分析过程中若用到血红素的吸收光谱区便会产生分析误差。2）红细胞含有某些物质的浓度与血浆或血清的含量相差悬殊，如钾、镁、磷、乳酸脱氢酶、醛缩酶、酸性磷酸酶、AST、ALT、葡萄糖、钠、钙等，血红素中所含的蛋白成份也会使血清总蛋白和白蛋白测定值升高，而血红素所含铁也会使血清铁浓度升高。故中度或大量溶血时，应再次采血。B. 脂血：脂血可能是抽血前吃入富含脂肪的食物，也可能是疾病的关系；若空腹患者有脂血现象，应是属病理因素。血液中含有的三酸甘油脂浓度过高，会使血浆或血清呈现混浊状；若胆固醇含量增高，则外观不会有变化；若含有乳糜微粒，会在血液或血清液面浮上一层奶油状物质。脂血造成的混浊会使光学测定时引起光线散射，并导致吸光值假性增加；脂血也会引起电解质检测错误。C. 黄疸：血清含有过量胆红素是患者体内的病理反应，对检验室而言，并无防范之道，但在检验报告单上应注明该样本有黄疸现象。2 临床检验的分析前要求 检验申请单填写要点 病人身份识别信息：申请医师必需清楚填写病人的姓名、性别、年龄或其它有效识别身份的信息。以上信息是：1）保证所收集的标本与病人的一致性；2）可以提示结果是否与生理状态相符，以帮助检验人员作出判断；3）更为重要的是部分项目报告的参考范围随性别和年龄的改变而不同；4)是微生物院内感染监测的重要信息。 病人的病历信息：A. 申请医师必需清楚填写病人所在临床科室名称、病历号、床号、申请医生姓名及电话。该信息不仅保证检验结果回到申请该检验的临床医生手中，也是保证检验费用记账准确性所必需的。而且在出现危急值时可及时回报结果或在对标本和结果有质疑时及时联系临床核对情况，以免延误结果报告和临床诊断。B. .申请医师正确填写临床诊断及治疗状态（如是否抗凝治疗、化疗、是否正在输液、透前、透后、术后等）、临床样本类型、申请检验日期及样本的采集日期和时间。该信息可以帮助检验人员判断结果是否与临床相符，降低复检率，减少成本支出，同时部分项目报告的参考范围随标本类型的改变而不同；而且可以帮助检验人员判断标本是否合格，是否因超出正确的保存时间而影响检验结果的准确性。 申请的检验项目：申请医师必需清楚填写检验项目名称，项目名称应规范、准确，特别是申请组合项目时，一定要与本院LIS系统的组合项目相一致。 申请单特定要求：当送检的标本为高传染性或高风险样本时，应在申请单上注明可能病原微生物的名称；部分项目（如醛固酮）检测需提供24小时尿总量等。 追加检测项目时限：临床医师追加检测项目时需要查核该标本是否在有效保存期内，在样本有效保存期间和检测结果不受影响的情况下，医师可开据追加项目检验申请单。实验室将在收到申请单后追加检测项目并及时发出检验报告。：需提供由医院医务科盖章的修改要求证明，同时提供由原开单医生填写并签字的申请证明。 样本采集与标识A. 确认病人身份：在样本采集前必须确认病人身份与采集管病人信息一致，嘱咐病人做好采集样本前的准备工作，并告知相关注意事项。B. 样本容器选择：按规定选用合适的容器。采集抗凝血样本时，应选择合适的抗凝剂，抗凝剂与血液的量务必准确，抽血后立即轻轻颠倒混匀至少58次，避免血液凝固。需添加防腐剂时，正确使用防腐剂的种类和数量。C. 样本标识：样本容器上需清楚标识，包括病人姓名、性别、年龄、科室、床号及申请检测项目等信息。D. 采集：按照相应的操作规程进行采集。及时采集，标本新鲜，采量准确，按时送检，不应放置过久，以免影响检验结果，所有标本都要注明采集时间。采集细菌培养标本，须放入无菌容器内，事先检查容器有无裂缝，瓶塞是否干燥，培养基是否足够，有无混浊，变质等。采集时应严格执行无菌操作，不可混入防腐剂、消毒剂及其它药物，以免影响检验结果。培养标本应在患者使用抗菌药物之前采集，如已用药，应在检验申请单上注明。E. 复核：样本采集后应再次核对检验申请单信息、病人身份和容器标识三者是否一致。并在申请单上标注采集时间（精确到分钟）、采集人。F. 采集样本所用材料的安全处置：为确保医务人员及病人的生物安全，采集样本所用材料应安全处置。所用消耗性材料如手套、棉签等应当做医用垃圾处理，所用的利器如针头等应放入锐器盒并当做医用垃圾处理，污染的台面、器具应严格消毒处理。 器材选择:A. 血液标本采集可采用质量合格的一次性塑料注射器，采用注射器采血时，7号（22G）或8号（21G）为标准抽血用针，针头过细容易产生溶血；B. 采用真空采血管已成为国家标准，可以有效减少溶血、凝集及采血量不准的差错；C. 采集抗凝血液标本时，血标本管采用的抗凝剂的种类及浓度、体积必须正确无误。A. 正确选择血标本种类大多数检验项目（血常规、生化、免疫、血培养等）采用静脉血标本；血气分析最好采用动脉血标本，也可从动脉化毛细管采血（如新生儿），送ICU检测。B. 正确选择采血部位动脉血标本常从股动脉、肱动脉、桡动脉采血；静脉血标本常从肘前静脉、腕背静脉采血，小儿及新生儿有时从颈静脉和前囟静脉采血；禁止从输液三通管采血。C. 尽量避免输液时采血特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成份会影响检测结果，使相应地结果偏高（如补钾、糖时，可使血清钾、糖明显增高），或血液稀释致结果偏低。D. 避免消毒酒精引起溶血用30g/L碘酊棉签自所选静脉穿刺处从内向外顺时针方向消毒皮肤，待碘酊挥发后，再用75%乙