三甲医院评审目录体系-wenkub

　

【正文】 10年大学生暑期社会实践活动报道7．我院老年病学科团支部开展“关爱夕阳红”公益活动8．关爱贫困先心儿童冬季义诊送温暖9．院团委开展“微笑行动——关爱先心病儿童”献爱心活动10．我院团委开展“撤播关爱，培育希望——关心特殊的朋友”献爱心活动11．我院举行“关爱妈妈，从孕期做起”母亲节特别活动12．院团委开展“心手相牵，快乐成长”关爱农民工子女志愿服务活动13．同一片蓝天下，我们共度佳节——院团委开展关爱农民工子女志愿服务活动14．心手相牵助成长，青春助力显真情——院团委开展关爱农民工子女志愿服务活动15．我院荣获广西壮族自治区首府南宁献血委员会表彰的“无偿献血促进奖”！16．踊跃献血显真情——第一附属医院组织无偿献血活动17．第一附属医院组织无偿献血活动18．爱心牵手血脉相连——第一附属医院开展无偿献血活动19．热血给力和谐，爱心温暖寒冬——第一附属医院举行无偿献血活动20．七月骄阳红似火，无偿献血显真情——第一附属医院开展无偿献血活动21．第一附属医院举行“世界艾滋病日”宣传咨询活动22．第一附属医院参加“世界艾滋病日”宣传活动23．“联合国糖尿病日”，义诊活动进社区24．第一附属医院承办第三届“联合国糖尿病日”，大型宣传咨询活动25．第一附属医院高新工业园社区卫生服务中心开展志愿服务活动26．行动起来，向“零”艾滋迈进——高新工业园社区卫生服务中心开展艾滋病宣传、咨询活动27．创先争优见行动 内科捐赠献爱心——第一附属医院大内科前往南宁市马山县开展爱心捐赠暨健康教育咨询活动28．我院举办2011年“世界镇痛年”暨“中国镇痛周”宣传咨询活动，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。关于调整我院对口支援工作领导小组及工作小组成员的通知桂医大一附院[2012]64号3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。1．“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案 2．“三好一满意”活动方案 3．“三、二、一”活动总结 4．医院2009年、2010年、2011年工作计划 5．门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件 6．社会公益新闻及获奖 【A】【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。1．执业许可证正本、副本2．2011年手术和住院的前十大病种2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。3． ∶1。注：请大家需要更改或有新加目录时直接在自己的目录条款上更改，并在新改或加的文字上统一抺上绿色，便于最后收集整理及更新。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。1．“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案 2．“三好一满意”活动方案 3．“三、二、一”活动总结 4．医院2009年、2010年、2011年工作计划5．门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件6．社会公益新闻及获奖 【A】【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【B】【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（4）其他项目。2．社会调查满意度高。1．广西医科大学第一附属医院对口支援队员名单2．对口支援医院人员进修信息表（2009年2012年）3．对口支援医院业务培训、技术指导登记表（2009年—2012年）（另存院办）4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。条款级别评审要点支撑材料【C】。【B】符合“Ｃ”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益活动有定期效果评价，持续改进。3．主管职能部门负责日常应急管理工作4．有各部门、科室负责人在应急工作中的具体职责与任务5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求1.《关于调整处置突发事件领导小组及工作组成员的通知》，待下文2．《关于调整火灾疏散领导小组成员的通知》，待下文3．《关于调整应对群体性不明原因疾病应急处置工作领导小组及专家组的通知》，待下文4．《关于调整特种设备安全领导小组成员的通知》，待下文5．《关于调整突发性核事故与辐射事故应急处置工作领导小组成员的通知》，待下文6．《关于调整网络信息突发事件领导小组成员的通知》，待下文7．《关于成立广西医科大学第一附属医院卫生应急队伍的通知》，待下文8．《关于调整药品安全事件应急工作领导小组成员的通知》，待下文9．《关于调整医务人员传染性病原体职业暴露处理领导小组工作办公室及专家组成员的通知》，待下文10．《关于调整疑似预防接种异常反应应急处置工作领导小组及工作组成员的通知》，待下文【B】符合“Ｃ”1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1．灾害脆弱性分析（)2．脆弱性分析会议记录()3．应急预案编写脆弱性分析会议纪要()2．制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1．下发各科要求对各类应急预案进行修改、补充、完善的通知2．医院《应急预案》（初稿、讨论稿、修改稿）3．相关科室提供的预案修改痕迹4．附院[2006]80号，广西医科大学第一附属医院突发医疗纠事件应急处理预案5．桂医大一附院[2008]31号，广西医科大学第一附属医院反恐怖卫生准备工作应急预案6．桂医大一附院〔2009〕11号，关于调整广西医科大学第一附属医院信访应急处置工作领导小组成员的通知7．桂医大一附院[2009]30号，广西医科大学第一附属医院传染病暴发、聚集性症候群处理机制与流程8．桂医大一附院〔2010〕4号，关于门诊医生停诊/替诊的应急管理办法条款级别评审要点支撑材料【C】1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。1．已有现场照片2．现场查看已有5．有说明患者权利的图文介绍资料。1．已有现场照片2．现场查看已有9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。有电梯规章制度及培训合格证等13．有预防意外事件的措施与警示标识。1．全院病区环境设施检查汇总2．督导反馈、整改记录【A】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。1．急诊科报告2．标识管理制度【B】符合“Ｃ”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。1．现场照片2．实地检查已有3．有候诊排队提示系统。1．现场照片2．实地检查已有6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。医疗用房数量后勤办未提供统计数据，国家综合医院建设标准已有。1．现场照片2．实地检查已有2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。1．院质量与安全委员会2．医疗质量与安全管理委员会3．病案质量管理委员会4．输血管理委员会5．药事管理与药物治疗委员会6．器官移植技术临床应用于伦理委员会7．护理质量管理委员会8．医院感染管理委员会9．医学装备委员会10．医学伦理委员会2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。见材料12222．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。14．器官移植技术临床应用管理委员会记录 15．护理质量管理管委员会记录16．医院感染管理委员会记录 17．医学装备管理委员会记录 其他： 医疗质量安全委员会记录（医务部留存）病案信息管理委员会记录（医务部留存）医学伦理委员会记录（科研部留存）输血管理委员会记录（输血科留存）药事管理与药物治疗委员会记录（药学部留存）【A】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。同Ｃ2【A】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。4．承担本单位医院感染管理工作1．桂医大一附院【2009】38号，关于将“院内感染监控委员会”更名为“医院感染管理委员会”并对其成员进行调整的通知2．桂医大一附院【2009】19号，关于成立甲型H1N1流感防治工作领导小组及医疗专家组成员的通知 3．桂医大一附院【2009】19号，关于成立人感染猪流感防治领导小组及医疗专家组的通知4．附院发文[2003]23号，关于我院传染性非典型肺炎防治领导小组下设办公室的通知 5．附院发文[2003]65号 ，关于调整我院传染性非典型肺炎防治工作领导小组人员的通知 6．附院发文[2003]44，关于成立我院职业病防治领导小组的通知7．《医务人员发生经血液或其他体液传播性疾病职业暴露事故处理的工作制度》5．开展相关制度、规范的培训医院感染管理科、感染性疾病科学习、培训、记录及学习材料【B】符合“Ｃ”,传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。1．医疗机构执业许可证正、副本2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目相符2．医院执业效验材料3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致3．桂医大一附院[2012]67号文件医院科室规范及教研室命名4．医院组织机构图【B】1．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门诊部明显处所，接受社会与公众监督检查1．诊疗科目已经悬挂住院大楼大厅2．医院内命名为中心或研究所等机构均有卫生行政部门审批文件2．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生厅审批文件【A】符合“B”，并无对外出租、承包科室及“院中院”条款级别评审要点支撑材料【C】1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。1．《职责与制度》（2006年版、2010年版、2012年版）；2．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。1．监管：医院对违反规范管理人员的处罚决议2．改进措施：202011“专项活动”方案；2012“三、二、一”活动方案【A】符合“Ｂ”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。3．院领导深入科室，开展行政查房。1．讨论事项△关于医院行政综合楼建设项目议案△关于西院科教综合楼建设项目议