20xx年医学专题—三甲医院评审流程-wenkub

【正文】

等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等〕。〔9〕药品召回管理制度。〔13〕药品遴选管理制度〔包括优先使用国家根本药物管理的条款〕。〔17〕药品贮存养护管理制度。〔22〕静脉用药集中调配管理制度。〔26〕临床药师工作相关管理制度。检查文字材料及记录：〔1〕药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作方案。〔5〕药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。( 9 ) 医院药品遴选的相关资料与记录。抽查今年药事会工作方案中的12项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否表达持续改良。〔5〕药品采购供给制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。〔9〕药品贮存养护和质量检查记录。〔13〕假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。〔17〕突发事件医疗救治药品目录。〔4〕药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。〔8〕药品管理资料的完整性及可追溯的措施。追踪检查： 追踪检查之二，药品采购供给管理：抽查中西药各1个品种→查看采购方案→领导审核情况→药品招标资料→供给商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。〔4〕药品效期管理记录。〔8〕临床科室〔病区〕不需要使用的药品退药记录。〔12〕药品调剂过失登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门过失率。〔2〕药品贮存设施与设备运行情况〔温湿度记录等〕。〔7〕随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院根本用药供给目录〞是否一致。现场考核： 抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核： 〔1〕药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。追踪检查之四，药品调剂过失管理：抽查1项调剂过失记录→追溯该调剂过失上报情况→查看过失分析→追溯责任人的处理过程→查看改良措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范过失工作进行系统检验情况。〔3〕对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。〔3〕随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。〔3〕制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。现场查看：〔1〕制剂生产的设施、设备运行情况。〔2〕进行个体化给药方案的研究与监测的资料，〔3〕临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。〔8〕临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。〔13〕临床用药监控和超常预警体系建立情况。〔17〕感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录〔18〕对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改良的资料与记录。追踪检查： 追踪检查之六，药物平安性监测管理：从严重的药品不良反响/不良事件〔ADR/ADE〕报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反响与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反响与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响分析报告、改良措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。〔2〕抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门、急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。〔6〕感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。〔10〕医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。〔2〕抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。追踪检查：追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。〔3〕转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。〔7〕特殊管理药品使用与交接班记录。〔2〕备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标志 (3) 抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。〔2〕抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。〔3〕药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。〔十〕药学信息管理〔检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门〕现场查看：〔1〕HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。〔5〕对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。现场抽查：〔1〕抽查10张普通〔电子〕处方，考查处方书写标准性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。〔3〕定期向临床科室通报医院临床用药平安监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。〔7〕主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。内容总结
〔1〕〔一〕医院药事管理相关