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【正文】  有关标准、规程、规范及规定  国内外事故案例、本单位的经验  系统分析确定的风险部位及防范措施  研究成果 注册安全工程师培训教程 第 75页 2023 安全生产事故案例分析  优点  事先编制，有充分的时间组织有经验的人员来编写， 做到系统化、完整化，不致于漏掉能导致危险的关键 因素。  可以根据规定的标准、规范和法规、检查遵守的情 况，提出准确的评价。  表的应用方式是有问有答，给人的印象深刻，能起到 安全教育的作用。表内还可注明改进措施的要求，隔 一段时间后重新检查改进情况。  简明易懂，容易掌握。 第 76页 2023 安全生产事故案例分析 第 76页 注册安全工程师培训教程  几种典型的安全检查表 提问型安全检查表 半定量打分法的安全检查表 注册安全工程师培训教程 第 77页 2023 ※ 安全检查表举例（顶板安全管理水平检查表） 考评结果 考评类目 顶板风险单元风险辨 识（２０分） 考评标准 1．未开展风险单 元风险辨识工作扣全分 2．主要风险单元事故模式不全面，１项扣 ５分； 缺陷状况漏１项５分；措施不具体扣１０分 考评办法 查有关风险辨识结 果材料 顶板安全检查落实 （２５分） 职工安全素质教育 （２５分） 顶板隐患整改（１５ 分） 顶板事故管理（１５ 分） 1．无专用安全检查表扣１０分 2．检查分工不明确扣８分 3．检查结果信息传递不畅通 扣７分 1．涉及顶板岗位班组安全教育，未据顶 板风险特 征制定教育内容扣５分；班组安全活动无顶板风险 控制内容扣１０分 2．未定期组织开展岗位安全技能训练扣１０分 1．立项率低于 80％，每低 5％扣 5分 2．整改率低于 95％，每低 5％扣 5分 1．发生顶板事故，其原因分析不 全面、不准确完 整扣 10分 2．针对事故暴露出的问题，未采取有效措施并及 时反馈到基层扣 5分 安全生产事故案例分析 查有关文件材料 查有关文件材料 查隐患整改记录 查事故报告档案 注册安全工程师培训教程 第 78页 2023 安全生产事故案例分析  安全检查表举例（气柜安全评价检查 表） 注册安全工程师培训教程 第 79页 2023 安全生产事故案例分析  小结 目的：检查系统是否符合标准要求 适用范围：从设计、建设一直到生产各个阶段 使用方法：有经验和专业知识人员协同编制， 经常使用 资料准备：有关规范标准 人力、时间：最经济 效果：定性，辨识危险性并使系统保持与标准规 定一致，如采用检查项目赋值法可用于定量 注册安全工程师培训教程 第 80页 2023 安全生产事故案例分析 预先危险分析 PHA 预先危险分析也称初始危险分析，是在每项生产活动之前， 特别是在设计的开始阶段，对系统存在危险类别、出现条件、事 故后果等进行概略地分析，尽可能评价出潜在的危险性。  预先危险分析的主要目的 1)大体识别与系统有关的主要危险； 2)鉴别产生危险的原因； 3)估计事故出现对人体及系统产生的影响； 4)判定已识别的危险性等级；并提出消除或控制危险性的措施。 注册安全工程师培训教程 第 81页 2023 安全生产事故案例分析 第 81页  预先危险分析内容 识别危险的设备、零部件，并分析其发生的可能性条件； 分析系统中各子系统、各元件的交接面及其相互关系与影响； 分析原材料、产品、特别是有害物质的性能与贮运； 分析工艺过程及其工艺参数或状态参数； 人、机关系（操作、维修等）； 环境条件； 用于保证安全的设备、防护装置等。 第 82页 2023 安全生产事故案例分析 第 82页 注册安全工程师培训教程  危险性等级划分表 级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 危险程度 安全的 临界的 危险的 灾难性的 可能导致的后果 不会造成人员伤亡及系统损坏 处于事故的边缘状态，暂时还不致于造成人员伤亡、系 统损坏或降低系统性能，但应予以排除或采取控制措施 会造成人员伤亡和系统损坏，要立即采取防范对策措施 造成人员重大伤亡及系统严重破坏的灾难性事故，必须 予以果断排除并进行重点防范 第 83页 2023 安全生产事故案例分析 第 83页 注册安全工程师培训教程  预先危险分析几种表格 单元： 编制人员： 日期 ： 危险 原因 后果 危险等级 改进措施 /预防方法 地区（单元）： 会议日期：＿＿＿＿ 号 ： 小组成员：＿＿＿＿ 图 危险 /意 外事故 阶 段 原因 危险等级 对 策 简要的事 故名称 危害发生的阶段，如生产、试 验、运输、维修、运行等 产生危害 的原因 对人员及设 备的危害 消除、减少或 控制危害的措施 第 84页 2023 安全生产事故案例分析 第 84页 注册安全工程师培训教程  预先危险分析几种表格 系 统 ： 1 子 系 统 ： 2 状 态 ： 3 编号： 日 期： 预先危险 分 析 表（ PHA） 制表者： 制表单位： 潜在 事故 4 危险 因素 5 触发 事件 （ 1） 6 发生 条件 7 触发 事件 （ 2） 8 事故 后果 9 危险 等级 10 防范 措施 11 备注 12 所分析子系统归属的车间或工段的名称； 所分析子系统的名称； 子系统处于何种状态或运 行方式； 子系统可能发生的潜在事故； 产生潜在危害的原因； 导致产生危险因素（ 5）的那些不希望事件或错误； 使危险因素（ 5）发展成为潜在危害的那些不希望发生的错误或事 件； 导致产生 “ 发生事故的条件（ 7） ” 的那些不希望发生的时间及错误； 事故后果； 危险等级； 1为消除或控制 危害可能采取的措施，其中包括对装置、人员、操作程序等几方面的考虑； 1有关必要的说明。 第 85页 2023 安全生产事故案例分析 第 85页 注册安全工程师培训教程  预先危险分析程序 确 定 系 统 确 定 危 险 等 级 制 定 措 施 措 施 实 施 分 析 、 识 别 危 险 性 系 统 功 能 分 解 调 查 收 集 资 料 第 86页 2023 安全生产事故案例分析 注册安全工程师培训教程 热水器的预先危险分析 热水器用煤气加热，装有温度、煤气开关联动装置， 水温超过规定温度时，联动装置将调节煤气阀的开 度。如发生故障，致压力过高时，则由泄压安全阀放 出热水，防止发生事故。热水器结构示意图如下。 第 87页 2023 注册安全工程师培训教程 安全生产事故案例分析 第 88页 2023 注册安全工程师培训教程 某剧毒品生产企业 PHA表 安全生产事故案例分析 注册安全工程师培训教程 第 89页 2023 安全生产事故案例分析 第 89页  预先危险分析举例（氯气干燥岗位风险性分 析） 注册安全工程师培训教程 第 90页 2023 安全生产事故案例分析  小结 目的 ： 开发阶段，早期辨识出危险性，避免以后走弯路 适用范围：开发时分析原料、主要装置，以及能量失控时 出现的危险性 使用方法：分析原料、装置等发生危险的可能性及后果， 按规定表格填入 资料准备：理化特性数据，危险性表，设备说明书 人力、时间： 1－ 2个技术人员，时间需要依熟练程度而定 效果：得出供设计考虑的危险性一览表 注册安全工程师培训教程 第 91页 2023 安全生产事故案例分析 选择合理的顶上事件 资料收集准备 建造故障树 事故树分析 FTA 事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析 方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层 分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件 为止。  事故树分析的几个阶段 简化或者模块化 定性分析 定量分析 第 92页 2023 安全生产事故案例分析 第 92页 T A F 化纤与 人体摩 擦 X1 作业时 与导体 接触 X2 静电引起 LPG燃爆 . 静电火花 + 充装静电放电 人体静电放电 . . 管线内 部粗糙 X4 液化气 冲击钢 瓶内壁 X5 未按时 校验 X6 LPG达到爆炸下限 . LPG 泄露 灌瓶间 通风不良 喷枪 泄露 X9 未定时 排风 无排风 设备 X10 X12 喷枪与 钢瓶接 头不严 排风机 损坏 X11 + + X8 G H C B E D LPG 流速过 高 X3 静电 积累 + 静电 积累 + 计量标 定不当 X7 注册安全工程师培训教程  事故树分析举例（液化石油气） 注册安全工程师培训教程 第 93页 2023 安全生产事故案例分析  小结 目的：找出事故发生的基本原因和基本原因组合 适用范围：分析事故或设想事故 使用方法：由顶上事件用逻辑推导逐步推出基本原因事件 资料准备：有关生产工艺及设备性能资料，故障率数据 人力、时间：专业人员组成小组，一个小型单元需时一天 效果：可定性及定量，能发现事先未估计到的原因事件 注册安全工程师培训教程 第 94页 2023 安全生产事故案例分析 作业条件风险评价法 — LEC法（必须熟练掌 握） 决定人员伤亡风险程度大小的三种因素是： ― 发生事故的可能性大小 Ｌ ― 人体暴露在这种风险环境中的频繁程度 Ｅ ― 一旦发生事故会造成的损失后果 Ｃ 用与系统风险性有关的三种因素指标值之积来评价 系统风险性，其简化公式是：Ｄ＝ＬＥＣ 第 95页 2023 安全生产事故案例分析 注册安全工程师培训教程 Ｌ ― 发生事故的可能性大小 表 1 发生事故的可能性（Ｌ） 注册安全工程师培训教程 第 96页 2023 安全生产事故案例分析 E－暴露于危险环境的频繁程度 表 2 暴露于危险环境的频繁程度（Ｅ） 注册安全工程师培训教程 第 97页 2023 安全生产事故案例分析 C― 发生事故可能造成的后果 表 3 发生事故产生的后果（Ｃ） 第 98页 2023 注册安全工程